專訪張文宏：為什么新冠疫情結(jié)束后，我又馬不停蹄地回到消除結(jié)核病工作？

專訪張文宏：為什么新冠疫情結(jié)束后，我又馬不停蹄地回到消除結(jié)核病工作？

記者/周世玲

編輯/盧伊

新冠疫情結(jié)束后，張文宏在忙什么？

最新一條出現(xiàn)在公眾視野的消息，是全國兩會期間，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏，以全國政協(xié)委員身份，提出肺結(jié)核免費(fèi)治療等建議。結(jié)核治療是他當(dāng)前的工作重點(diǎn)之一。

今天恰逢3·24世界防治結(jié)核病日，作為“最聰明”的傳染病，結(jié)核病是全球十大致死原因之一，它排在艾滋病之前，僅次于新冠。

盡管很多人誤以為結(jié)核病早已遠(yuǎn)去，但至今，中國仍是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，最新估算2021年新發(fā)病例數(shù)為78.0萬，排名世界第三，死亡病例數(shù)估算為3萬人。其中，耐多藥結(jié)核病更讓結(jié)防工作進(jìn)一步陷入困頓，其療程長達(dá)2年，治療成功率僅50%，花費(fèi)大幅上漲，甚至可能是普通結(jié)核治療費(fèi)用的 100 倍。難以控制傳染源、缺疫苗、缺新藥、缺精準(zhǔn)診斷設(shè)備、缺錢、缺關(guān)注，是結(jié)核防治的困境，也使我們距離實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核病目標(biāo)仍有很長距離。“這也是為什么新冠結(jié)束以后，我又回到結(jié)核病，馬不停蹄地和團(tuán)隊(duì)開展這方面的一些工作。”他說。

從成為醫(yī)生開始，張文宏就在關(guān)注這個疾病。他希望消除結(jié)核病。結(jié)核讓貧困人群生活雪上加霜，昂貴漫長痛苦的治療讓患者望而卻步，他解釋，這是全國兩會期間建議結(jié)核病免費(fèi)治療的原因之一。

在近30年的診療和研究之后，近幾年，張文宏的團(tuán)隊(duì)在云南貴州等地開展合作，探索在當(dāng)?shù)叵退幗Y(jié)核病。以貴州為例，2021年12月，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心與貴州省衛(wèi)健委等簽訂并啟動了“貴州省消除耐藥結(jié)核病危害促進(jìn)項(xiàng)目”，旨在提高貴州耐藥結(jié)核病納入治療率、治療成功率和實(shí)現(xiàn)家庭不因耐藥結(jié)核病發(fā)生災(zāi)難性支出。

最近，時值結(jié)核病日，張文宏還要到貴州繼續(xù)推進(jìn)結(jié)核病項(xiàng)目工作。

經(jīng)過兩年多的合作實(shí)踐，他覺得“取得的效果基本達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)”。他建議國內(nèi)加大對結(jié)核病的集中管理，“隔離治療對于消除結(jié)核病流行一定是非常有利的。”

以下是他的口述：

張文宏（圖源：復(fù)旦大學(xué)官網(wǎng)）

新冠結(jié)束后，馬不停蹄消除結(jié)核病

結(jié)核病是一種感染性疾病，通過呼吸道傳播，但它不是病毒，是一個特殊的細(xì)菌，叫結(jié)核分枝桿菌。

這種細(xì)菌出現(xiàn)的年代非常久遠(yuǎn)，但是它的耐受力很強(qiáng)，它對自然界環(huán)境有很強(qiáng)的抵抗能力，人體如果被感染，免疫細(xì)胞也不太容易把它殺死。

一個人帶有結(jié)核病菌以后，如果不經(jīng)過治療，可能終身帶有結(jié)核病菌，哪怕有一段時間好了，它也會躲在身體里，成為一種潛伏的狀態(tài)，即潛伏性結(jié)核病。當(dāng)它活動時，它會侵犯我們的肺或者身體其他部位，在肺里的話，它會隨著呼吸，又傳給下一個人。

在人類歷史上，一萬年前進(jìn)入農(nóng)業(yè)社會以后，人類開始定居，大規(guī)模地出現(xiàn)密度比較高的聚集。結(jié)核病伴隨著人類的遷徙，從一個地方到另外一個地方，再也沒有離開過。

結(jié)核病在貧困的社區(qū)中傳播非常多，現(xiàn)在越是貧窮、營養(yǎng)狀態(tài)越是不好，結(jié)核病的治療就越困難。

我做醫(yī)生也有接近30年的時間了。從醫(yī)學(xué)院出來以后，在我的職業(yè)生涯當(dāng)中，我們看了很多感染性疾病病例。1990年代末，我發(fā)現(xiàn)中國很多地區(qū)，特別是低收入人群當(dāng)中，結(jié)核病患病率還非常高，不單單高，問題還非常嚴(yán)重，耐藥菌引起的感染，用現(xiàn)有的方法還治不好。

對于我們這樣一個醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院、原中國紅十字會總醫(yī)院，我們有傳統(tǒng)，要把這些比較難治的、特別是影響低收入人群的傳染性疾病，作為我們的重點(diǎn)疾病。所以那個時候，我就開始關(guān)注結(jié)核病，進(jìn)行研究。

最近20年來，我們做的一些治療研究、診斷研究，都和消除結(jié)核病有關(guān)。我也會到中國很多低收入人群分布比較廣的地方，開展一系列促進(jìn)消除結(jié)核病的活動，包括一些研究和治療活動。

這些年，結(jié)核病高發(fā)群體沒什么變化，但醫(yī)療上有一些非常大的進(jìn)步提高，一個是治療的方案，一個是治療的水平。

特別是最近幾年，我們一直在推進(jìn)耐多藥結(jié)核病的精準(zhǔn)化治療，還有潛伏性結(jié)核病的短程治療。最近我們在推亞臨床型結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)與治療，這些工作在以前都是沒有明確在推的。還有建議耐多藥結(jié)核病和結(jié)核桿菌陽性的病人集中住院治療管理，像這些經(jīng)驗(yàn)，都是最近幾年疾控和醫(yī)生臨床在推的一些比較新的方法，我想在今后也會做得更好。

以前，都是病人自己有癥狀了去看病，我們對他進(jìn)行敏感結(jié)核病的免費(fèi)治療，但是一旦進(jìn)入耐多藥結(jié)核病治療，卻沒有非常好的方案。但現(xiàn)在，這方面已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步。像我們團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在推的一些治療方案，已經(jīng)寫進(jìn)了《耐多藥結(jié)核病短程治療方案中國專家共識》，方案的治療成功率可以提高到85%90%。

而且對于耐多藥的病人，以前都要打針吃藥2年，現(xiàn)在經(jīng)過短程治療，即69個月全口服藥物，就可以把耐多藥結(jié)核病治療好。對于潛伏結(jié)核感染的治療，現(xiàn)在療程也可以縮短到一個月的時間。

北京一家醫(yī)院內(nèi)，一名醫(yī)生正在檢查結(jié)核病患者的X光片

消除結(jié)核病，我們還有很多的工作要做。

為什么在最近的一段時間，特別是新冠以后，我又回到結(jié)核病？因?yàn)榻Y(jié)核病現(xiàn)在的消除進(jìn)展，離國內(nèi)的消除目標(biāo)還有較大距離。

我們目標(biāo)是在2030年，將國內(nèi)結(jié)核病發(fā)病率降到每年10/10萬，災(zāi)難性支出比例降到0（注：災(zāi)難性支出指個人自付費(fèi)用占家庭年收入的10%以上）。

10/10萬相當(dāng)于萬分之一，如果按中國14億人口推算，意味著我們每年的發(fā)病人數(shù)大概是14萬人。但事實(shí)上，中國現(xiàn)在每年新發(fā)病人數(shù)還有78萬人。78萬是什么概念？是我們每年的新發(fā)病人數(shù)大概占全球的7.4%。從每年的78萬，一下子降到每年14萬，我們肯定還有很長的距離要走。

距離2030年時間也不多了，今年已經(jīng)是2023年，只有7年的時間，所以時間非常短，任務(wù)非常重。這也是為什么新冠結(jié)束以后，我現(xiàn)在馬不停蹄地和團(tuán)隊(duì)開展這方面的一些工作。最近我也是密度比較高地和團(tuán)隊(duì)去貴州和當(dāng)?shù)氐募部亍⑨t(yī)生一起開展結(jié)核病的治療。

看到耐藥患者的沉重負(fù)擔(dān)

耐藥結(jié)核病治療起來非常困難，必須用很多的新藥，還有新的治療方案，這個時候病人總的療程花費(fèi)可能會多達(dá)10萬20萬元。這種情況下，如果一個家庭要治療耐藥結(jié)核病，有可能需要政府或者醫(yī)保替他完全支出。

但現(xiàn)在，不是所有地方都對這些病人實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋。醫(yī)保不能覆蓋的費(fèi)用，有可能需要一些家庭自己再負(fù)擔(dān)一部分。但是有時候負(fù)擔(dān)一部分，哪怕是兩三萬元，對于一個低收入家庭來講，也會變成一個很難接受的現(xiàn)實(shí)。

如果治療不規(guī)范，治療成功率很低，而且病人一開始沒有得到規(guī)范治療的話，很容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時再治療，一般來說病人就沒有信心了，因?yàn)橐俪霾簧俚腻X，但是也未必能治好。

過去耐藥結(jié)核病的治療時間周期很長，往往需要20個月甚至更長。有些人治療了幾個月以后覺得自己好了，就不愿意來了，過段時間又開始復(fù)發(fā)，使得復(fù)發(fā)率也會很高。放棄治療以后，還有可能把病菌傳播給別人，又造成新的耐藥結(jié)核病。

第十批山東援喀什地區(qū)肺科醫(yī)院工作隊(duì)成員，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員討論患者病情

我記得云南保山地區(qū)的一個病人，名字叫阿香，來自少數(shù)民族地區(qū)。她第一次治療后復(fù)發(fā)，情況進(jìn)一步惡化，需要進(jìn)行耐多藥結(jié)核病全流程治療，費(fèi)用很高。家里能夠支撐她的，就她在當(dāng)?shù)卮蚬さ睦瞎杖牒艿停沟盟委煵环e極。

我們看到這個病人時，她情況還是比較糟糕的，一側(cè)的肺基本上已經(jīng)毀壞得差不多了。

當(dāng)時我們鼓勵她，給她全部用藥免費(fèi)，采用我們團(tuán)隊(duì)提出來的最好、最新的治療方案，即精準(zhǔn)的耐多藥結(jié)核病的治療方案，給她免費(fèi)治療。

我們當(dāng)時通過這樣一個治療模式，政府和我們團(tuán)隊(duì)協(xié)同推動各個流程環(huán)節(jié)，鼓勵當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生盡可能地把每一個耐多藥結(jié)核病病人都治好。

治療一年以后，阿香不但轉(zhuǎn)陰，整個人的情況也開始迅速好轉(zhuǎn)。我們第二年再去她家里看她的時候，她已經(jīng)開始全面恢復(fù)健康。現(xiàn)在應(yīng)該是準(zhǔn)備再生育第二個孩子了。

這樣的病例其實(shí)蠻多的。像這樣一個家庭，如果每年的收入是五六萬元一年，像這種山區(qū)的農(nóng)民，五六萬元可能都沒有，如果一半的錢要用于治療，自己要付兩三萬元，他的收入就會下降接近50%，出現(xiàn)災(zāi)難性支出，這樣有時候家庭就會拒絕接受治療。

這也是為什么這次全國兩會期間，我特地提出來，結(jié)核病要實(shí)施全方位的免費(fèi)治療。

以前我們只是對敏感結(jié)核病進(jìn)行免費(fèi)治療，但這一次我提出來，應(yīng)該對所有的結(jié)核病都進(jìn)行免費(fèi)治療，我們才會對消除結(jié)核病有把握。

“貴州模式”應(yīng)對耐多藥挑戰(zhàn)

中國耐多藥結(jié)核病整體的治療成功率一般每年是50%左右，我們在2021年提出一個“貴州模式”，希望通過45年時間，讓當(dāng)?shù)氐哪投嗨幗Y(jié)核病的病人治療率和治療成功率都能夠達(dá)到90%。

更重要的是，我們希望對每一個發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病人都能進(jìn)行有效的病原學(xué)診斷，也就是要盡量發(fā)現(xiàn)所有的耐多藥結(jié)核病人，最好90%以上的耐多藥結(jié)核病可以被發(fā)現(xiàn)。否則，如果他耐藥了，你沒有發(fā)現(xiàn)，再去治療等于白治。

發(fā)現(xiàn)率達(dá)到90%，治療率達(dá)到90%，治療成功率也達(dá)到90%，如果這幾個都能夠達(dá)到，我覺得最終可以解決耐多藥結(jié)核病問題。

但說起來容易做起來很難，需要政府、病人、家庭、社會配合，同時醫(yī)務(wù)人員全方位、全流程進(jìn)行管理。當(dāng)時的貴州模式不僅僅希望醫(yī)療費(fèi)用能夠得到解決，更多的是對病人進(jìn)行全流程管理，達(dá)到三個90%。

雖然耐多藥結(jié)核病的治療價(jià)格很貴，但是有多方的幫助，來探索“政府+企業(yè)+社會公益”的多元籌資支持傳染病消除工作的可持續(xù)創(chuàng)新模式，如當(dāng)時貴州省政府就提高了醫(yī)保覆蓋率，我們的團(tuán)隊(duì)也依靠社會的一些力量，解決部分不能完全覆蓋的病人支出。我們會跟病人商量，看病人自己能夠支付多少，如果實(shí)在有困難，我們會依靠一些社會力量解決支付有些病人費(fèi)用不夠的部分。

這一段時間在貴州的實(shí)踐，貴州省政府、疾控在這方面進(jìn)行了很多的支持，我們的團(tuán)隊(duì)也非常努力，我們覺得取得的效果，基本達(dá)到了我們預(yù)期的目標(biāo)。

張文宏和團(tuán)隊(duì)此前在畢節(jié)市第三人民醫(yī)院調(diào)研（圖源：貴州疾控公眾號）

最近趁著世界防治結(jié)核病日，我們還會再次去貴州，和當(dāng)?shù)丶部亍⒄嚓P(guān)部門再見面。除了耐多藥結(jié)核病，我們可能還會討論消除結(jié)核病的其他計(jì)劃，包括對潛伏感染的干預(yù)，讓潛伏感染者不要發(fā)病；也包括更加向前推進(jìn)結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)，不僅僅是活動性結(jié)核病，有些癥狀非常隱蔽的、不明顯的亞臨床型結(jié)核病人，也會進(jìn)行發(fā)現(xiàn)。

我們希望在整個社區(qū)里發(fā)現(xiàn)所有潛在的亞臨床型結(jié)核病人，像新冠的經(jīng)驗(yàn)一樣，充分發(fā)現(xiàn)，早期介入治療，早期治療效果會非常好，后期病人就不會發(fā)生類似加重、空洞、出血的癥狀進(jìn)而致殘。

這樣一來，我們也能盡可能地在更大范圍找到傳染源，通過治療讓它不傳染。通過降低結(jié)核桿菌的傳染，最終使它的傳播率不斷下降，使每一個人都能夠最大程度地治好，讓結(jié)核病的R0值降到1以下，才有可能把一個疾病消除掉。

建議加大結(jié)核病集中管理

中國對痰菌陽性的結(jié)核病人的要求是能夠隔離治療，中國疾控一直主張希望各地能夠加大資源的投入，讓陽性病人有條件進(jìn)行住院治療。

但是在具體的情況方面，現(xiàn)在在全國各地要實(shí)現(xiàn)100%的陽性病人住院治療，當(dāng)然還會有一些困難。一個是受隔離資源限制，各地資源分布不均衡，病人比較多的地方，有時候不能做到對每一個病人都實(shí)現(xiàn)隔離治療，另外病人自己也不一定愿意。

有些人曾問，能否將新冠的隔離方案移植到結(jié)核病上？實(shí)際上，新冠的很多方案并不是它所特有的。隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群是傳染病預(yù)防的三個基本措施，我們會根據(jù)每一個傳染病的嚴(yán)重程度來決定。

比如在新冠早期非常嚴(yán)重的時候，國內(nèi)采取了完全隔離來阻止傳播，但最近調(diào)整為“乙類乙管”，則是因?yàn)樗闹虏⌒韵聛砹恕?/p>

而結(jié)核病不像新冠那樣，會在短期內(nèi)造成嚴(yán)重后果，但就遠(yuǎn)期來講，它的不斷傳播也會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，所以我們對于結(jié)核病，并沒有像甲類傳染病那樣強(qiáng)制性進(jìn)行管理。也就是說，我們現(xiàn)在對結(jié)核病的管理是非強(qiáng)制性的，只是希望病人能夠進(jìn)行集中治療，轉(zhuǎn)陰以后再出院。這和我們希望新冠陽性的人發(fā)現(xiàn)感染后，能夠請假在家里不要上班，不要傳播給別人，道理是一樣的。

所以在中國，一部分結(jié)核病人住院治療，還有一部分病人實(shí)在沒有條件住院的話，也是居家隔離。但居家隔離會有機(jī)會傳給家里人，所以我們會鼓勵住院治療，但并非強(qiáng)制。

一般來說，按現(xiàn)在的治療，如果是敏感結(jié)核病，治療2周后很多病人就會轉(zhuǎn)陰，即沒有了傳染性，哪怕是耐多藥結(jié)核病，治療48周也會轉(zhuǎn)陰。我們建議耐多藥結(jié)核病和結(jié)核桿菌陽性的病人將來能集中住院治療管理，一直到細(xì)菌轉(zhuǎn)陰以后，從而可以減少它的社會傳播。

隔離治療對于消除結(jié)核病流行一定是非常有利的。陽性病人的隔離治療，應(yīng)該是通過和病人充分的溝通，然后醫(yī)院再給予擴(kuò)容隔離治療場所，也就是對感染性疾病科或者結(jié)核科賦能，來促進(jìn)這一塊。

最近幾年，我們希望政府能夠加大結(jié)核病的集中管理，和對結(jié)核病住院治療提供更多的資源，保證每一個結(jié)核病人在活動期、在痰菌陽性和傳播的階段，能夠?qū)嵤┳≡褐委煟@個工作其實(shí)還需要很多投入。

雖然以前大家也提出來要這么做，但是并沒有完全實(shí)施，最近幾年這方面的要求更為加強(qiáng)了，我想這一塊應(yīng)該是最近幾年大家集中加快要做的事情。