醫保報銷的影響因素有哪些？報銷費用又是如何計算呢？

醫保報銷的影響因素

01

定點醫療機構

根據國家和北京市基本醫療保險就醫管理規定，北京市醫療保險實行定點醫療制度。參保人員在本人選定的定點醫院和共同的定點醫院就醫發生的醫療費用，醫保按規定予以報銷。如果參保人員因突發病情需要急診時，可直接到全市3000余家定點醫院就醫，發生的醫療費用醫保按規定報銷。

02

“三個目錄”

為保障參保人員基本醫療需求，規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理，北京市規定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍（俗稱“三大目錄”）。參保人員在定點醫院發生的符合三大目錄的相關醫療費用，醫療保險基金按照規定給予支付。

點擊查看→醫保“三大目錄”

03

起付線&封頂線

起付標準也稱“起付線”，是指參保人員在享受醫療費用報銷之前需要自己先行支付的費用額度。

最高支付限額也稱“封頂線”，是指基本醫療保險基金支付參保人員醫療費用的上限。超出最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險基金不再支付。

04

報銷比例

起付線以上至封頂線以下，醫保基金對參保人員醫療費用的報銷比例。

點擊查看→基本醫療保險醫療費用報銷比例

醫保報銷公式

案例

假設：城鎮在職職工小郭某次門診就醫，發生了醫保目錄范圍內的診療等費用2000元，甲類藥品費用3000元，乙類藥品費用5000元，乙類藥品的自付比例是10%，起付線是1800元，在社區醫院就醫其報銷比例為90%。

報銷算法

甲類藥全部費用3000元，加上將乙類藥品扣除自付外的其余費用4500元（乙類藥品自付部分為500010%=500元），再加上符合醫保規定的診療等費用2000元，合計9500元。扣除1800元的起付線，納入報銷范圍的費用是7700元。則本次小郭的醫療費用，醫保能夠報銷770090%=6930元。

資訊多一點

大病醫保直接報銷、在線上花3分鐘就能完成異地就醫備案、異地就醫手工報銷縮短5個工作日……大病保險報銷、異地就醫備案被列入今年的接訴即辦“每月一題”以來，北京已實現基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算，并優化完善跨省異地就醫政策，切實減輕了參保人員異地就醫面臨的墊資壓力大、來回奔波苦、結算時間長等問題。

自今年起，市醫保局對個別因外地醫保信息系統對接不暢等特殊原因造成無法直接結算的異地醫療費用，啟動手工報銷快速審核。“以豐臺區為例，我們實施了部分材料容缺受理，按時限線上補齊，減少退單、減少辦事人員往返次數。”豐臺區醫保局副局長李鳳云介紹，該區還利用“區塊鏈”技術，在政務服務中心、街鎮便民服務中心的自助終端機和線上微信公眾號等渠道，開通辦理業務，有效減少參保人員辦理時間。截至8月，該區異地就醫手工報銷審核時限平均縮短5個工作日。

截至8月底，市醫保局已為未備案、在外省急診就醫的本市基本醫保參保人員直接結算4946人次，為住院期間補備案的本市基本醫保參保人員直接結算18830人次。此外，本市對基本醫保參保人員享受基本醫保待遇后，政策范圍內的個人自付醫療費用，超過大病醫保起付標準以上的部分，直接給予大病醫保報銷；對符合醫療救助條件的參保人員，經基本醫保、大病醫保報銷后的政策范圍內費用，直接給予醫療救助。

今年起大病醫保可直接在醫院實時結算，為大病患者減輕了資金墊付壓力，醫療費用結算服務更加便捷。截至8月底，本市定點醫療機構共結算大病醫保患者35.36萬人次。

轉自：勞動午報

來源： 大興微工會