醫療事故產生的費用，為啥不能走醫保？

在地方規范性文件和國家法律相沖突時，法院依據地方規范性文件作出判決。結果，楊某6萬余元醫療費走不了醫保，全部自行承擔。

這樁案子，讓楊某糟心了6年。6年間，他在醫院和法院之間奔走維權，身心俱疲。最終，經檢察機關依法抗訴，判決結果反轉：撤銷原判決，醫療費用按比例報銷。

今年2月5日，楊某到湖北省黃石市檢察院送錦旗時說：“我對檢察機關的工作非常、非常、非常滿意，不是一個非常，是三個，感謝你們依法辦案，讓我體味到‘公平’的含義；感謝你們給予救助，幫我走出了生活困境?！?/p>

此案被最高人民檢察院評為2023年度十大行政檢察典型案例。

大冶市檢察院就楊某案召開研討會

6年奔走

高額醫療費誰來支付？

2013年11月的一天，因疲勞駕駛，楊某發生交通事故受傷。

在某醫院治療期間，楊某的醫療費按規定予以報銷。復診時，楊某發現內固定鋼板斷裂。2016年3月，楊某前往另一家醫院再行手術治療，支付醫療費9萬余元。

楊某認為，鋼板斷裂是某醫院前期治療不當所致，故就損害賠償提起訴訟。經醫療事故責任鑒定，某醫院的診療存在一定過錯，屬輕微作用因素，為三級戊等醫療事故。法院認定，這起糾紛為醫療損害賠償糾紛，判決某醫院承擔后期醫療費的三分之一，即3萬元，其余6萬余元由楊某負擔。

楊某認為二次手術的費用應由醫?；鸾Y算，于是向相關行政機關提出補償申請。行政機關根據地方規范性文件中關于“醫療事故產生的費用、醫療糾紛造成的意外傷害”的規定，認定楊某的情況不在醫保基金支付范圍，決定不予補償。

楊某不服該決定，提起行政訴訟，請求法院撤銷不予補償決定，判決行政機關對其自擔的6萬余元予以補償支付。

法院審理認為，行政機關依據的規范性文件合法有效，遂判決駁回楊某的訴訟請求。

此后幾年里，楊某堅持認為醫療事故產生的費用應當由醫?；鹬Ц?，于是在醫院和法院之間來回奔走。

多輪敗訴的苦楚，高額的醫療費，生活的重擔，以及身體的殘疾，讓楊某的生活舉步維艱。2021年，楊某向大冶市檢察院申請監督。

精準抗訴

地方規范性文件不能違反國家法律

國家建立基本醫療保險，旨在保障公民在患有疾病等情況下依法從國家和社會獲得幫助。為什么僅因楊某所主張的是醫療事故產生的費用，就被排除在醫保報銷范圍之外？

受理楊某的監督申請后，承辦檢察官調閱了全部卷宗，多次前往行政機關了解新農合等規范性文件適用情況，并與司法局進行充分溝通，對新型農村合作醫療制度確立的背景、目的和內容進行深入研究。

經多方調查，承辦檢察官找到了癥結所在：行政機關依據的、法院援引的案涉地方規范性文件與社會保險法相沖突——社會保險法所規定的不納入基本醫療保險基金支付范圍的費用并不包括“醫療事故產生的醫療費用”。案涉地方規范性文件實際上限縮了基本醫療保險基金支付范圍，不當減損了當事人合法權益，違反了社會保險法的相關規定。

“從法理上說，地方規范性文件不能違反國家法律規定。”承辦檢察官認為，楊某在起訴時明確提出審查規范性文件合法性的訴訟請求，法院在沒有嚴格審查規范性文件合法性的情況下，引用了違反上位法的文件規定，導致錯誤判決。

2021年11月，黃石市檢察院以法律適用錯誤為由向法院提出抗訴。2023年7月，法院作出改判，支持檢察機關抗訴理由。次月，楊某的醫療費用按醫保支付比例得到報銷。

至此，一樁誤判了7年的案子塵埃落定。

大冶市檢察院向行政機關送達檢察建議書

承辦檢察官在走訪楊某時了解到，一場車禍，一場醫療事故，一次誤判，致使楊某的生活陷入困頓。

“楊某生活遭遇困難，7年維權更是辛酸苦楚，檢察機關理應伸出援助之手，幫他渡過難關。”在依法抗訴前，檢察機關通過公開聽證、公開送達等形式，引導楊某明辨法理，并積極協助楊某申請司法救助、民政救助，解決其燃眉之急。

感受到公正對待后，楊某一掃往日愁容。他說，是檢察機關讓他真切感受到了公平和正義。

延伸履職

從根子上解決民生堵點

楊某一案，具有典型意義。

“就醫是民生之急，社保是民生之依。”承辦檢察官說，醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的一項重大制度安排，醫有所保，才能兜牢民生底線。

當地方規范性文件出現漏洞、不當減損老百姓的醫保補償待遇時，檢察機關須及時開展精準監督，彰顯法律的應有之義。

為避免類似問題再次發生，檢察機關及時向地方人大提出規范性文件合法性審查，同時，向相關行政機關發出檢察建議，督促行政機關開展醫保專項活動，對與楊某類似的情況進行梳理，及時將相關人員的醫療費納入醫保報銷范圍，保障醫保政策統一正確實施。

2023年9月，當地司法局致函檢察機關，對本地兩部規范性文件已廢止作出說明。相關行政機關于同月也作出回復：采納檢察建議，已及時清理歷史遺留問題，今后對類似情況將以本案為指導，依法依規予以報銷。

“這個案例所折射出的是，行政檢察工作在以個案推進實現公平正義的同時，擔負的是參與國家有效的系統化治理這一更為宏大的使命?！敝袊▽W會行政法學研究會副會長、北京大學法學院教授王錫鋅對此案評價道。他認為，此案中，檢察機關及時協同相關部門、法院和政府推動了當地違反上位法的新農合保險辦法以及相關違法規范的廢止，所產生的效應由點到面，把系統治理落到了實處。

努力讓人民群眾在每一個司法案件中感受到公平正義，在每一個案件辦理過程中堅持良心之問、事實之問、民生之問，在民生關切和司法溫度之間，黃石檢察機關的探索腳步從未停歇。2023年以來，黃石檢察機關充分發揮法治智慧、檢察智慧，實質性化解行政爭議、促成民事和解40件；針對監督中發現的普遍性、突出性問題，制發社會治理檢察建議123件，有效促推訴源治理，用心用情當好人民利益的守護者。

（檢察日報·政和周刊版 作者：劉怡廷 蔡明儀）

來源： 山東省人民檢察院