每年繳納上萬保費(fèi)，手術(shù)后卻得不到理賠！保險公司：生病“癥狀”不符合理賠條款……

每年繳納上萬保費(fèi)，手術(shù)后卻得不到理賠！保險公司：生病“癥狀”不符合理賠條款……

對于購買保險

大家都是想著未雨綢繆

比如當(dāng)身體突發(fā)疾病時

可以在一定程度上減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

早在2018年10月，南京的蔡先生為妻子選購了一份商業(yè)保險。不久前，他的妻子被診斷患上腫瘤。事后，蔡先生試圖向保險公司申請理賠，但他的請求卻遭到保險公司的拒絕。

據(jù)介紹，蔡先生為妻子購買的是中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司的一款“健康隨心兩全險”，其中包括重大疾病和輕癥疾病兩種保險，每年要交11208元保費(fèi)，繳納20年。

天有不測風(fēng)云，今年5月，蔡先生的妻子在參加單位體檢時，發(fā)現(xiàn)腎臟有些問題。隨后，蔡先生帶妻子到南京多家醫(yī)院復(fù)查，最后妻子被診斷患有腎上腺腫瘤。確診后，蔡先生很快為妻子在鼓樓醫(yī)院辦理了住院手續(xù)。經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)，有問題的腎上腺連同腫瘤被一起切除。病理報告顯示，腫瘤為嗜酸性腎上腺皮質(zhì)腺瘤。

在妻子住院的十多天里，除去醫(yī)保報銷外，夫妻倆還自費(fèi)花了4萬多元錢。出院后，他突然想起健康保險，他立刻翻出保險合同，仔細(xì)對比了保險責(zé)任，蔡先生認(rèn)為妻子的情況符合保險中關(guān)于“因腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除腎上腺”輕癥疾病的理賠范疇。

但當(dāng)他提交理賠材料后，卻遭到保險公司的拒絕，這讓他百思不得其解。

為了進(jìn)一步了解情況，近期，零距離記者陪同蔡先生來到位于南京國際金融中心的中美聯(lián)泰大都會人壽保險有限公司江蘇分公司，理賠部工作人員于女士表示，根據(jù)保險合同約定，投保人如果符合輕癥疾病賠付條件，可以獲得5萬元理賠，雖然蔡先生的妻子做了“腎上腺皮質(zhì)腺瘤”切除手術(shù)，但并不滿足合同中的其他條件。

在合同條款上，理賠條件顯示為“腎上腺皮質(zhì)瘤醛固酮分泌過高引起的繼發(fā)性的惡性高血壓”，雖然蔡先生的妻子檢查出患有腫瘤，但并沒繼發(fā)性高血壓等問題，因此，公司總部才給出了拒賠的通知。

對于保險公司理賠部的答復(fù)，蔡先生無法認(rèn)可，在購買保險時，從未有人介紹過如此細(xì)節(jié)的“條款”，他只希望保險公司能夠按合同中輕癥疾病的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。然而，理賠部的于女士卻表示，總公司的決定就是不予賠付，如果蔡先生依舊心存疑惑，可以選擇走法律訴訟途徑。

對于疾病保險中的很多條款，非專業(yè)人士通常難以斷定是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。江蘇寧權(quán)律師事務(wù)所律師袁斌表示，該醫(yī)療保險中看似將腎上腺皮質(zhì)腺瘤納入了輕癥的范疇，但又加設(shè)了“繼發(fā)性高血壓”等條件，這樣的做法是為了減輕保險公司的理賠責(zé)任。而在實(shí)際理賠中，這些條款對于投保人卻十分關(guān)鍵，簽訂保險時，保險公司應(yīng)當(dāng)進(jìn)行明示，盡到足夠的說明義務(wù)。

但該條款的解釋實(shí)質(zhì)上是通過對患者個體癥狀、身體指標(biāo)的限定來限制其獲得理賠的權(quán)利。對于同一種疾病，不同的病人可能表現(xiàn)出不同的癥狀，單靠病癥差異就將部分人群排除在理賠范圍外，這樣的操作并不合理。

事后，蔡先生也在網(wǎng)絡(luò)中搜索過相類似的訴訟案例，很多情況下，法院判決保險公司敗訴。蔡先生把這些案例反映給了保險公司。經(jīng)過溝通，很快蔡先生得到了保險公司的反饋，稱總部同意給予5萬元賠付。

保險公司雖然最終給予了賠付，但過程卻一波三折。短短12天，大都會保險公司竟然給出了兩種截然不同的賠付方案，對于其中的變化原由，零距離記者嘗試詢問理賠部的于女士，于女士表示，需要市場部出面解釋。但該公司市場部的劉女士以“缺少總部授權(quán)”為由拒絕了采訪。

對于保險公司是否會給出解釋，《零距離》欄目也將繼續(xù)關(guān)注！

（南京零距離）