醫保統籌額度12月底清零？多地辟謠

來源：人民日報客戶端

近日，“藥店已停止統籌額度支付”“醫保門診統籌截止到12月底就不報銷了”等幾則關于醫保的謠言在網上傳播。對此，多地醫療保障局發布辟謠聲明。

內蒙古

近日，內蒙古自治區一些地區“門診5000元醫保統籌額度12月底要清零”“明年沒有門診統籌這個政策了”等消息在網上傳播，引起關注。這一消息是否屬實？記者對此進行了求證。

“‘政策取消’純屬謠言，‘年底清零’是對醫保政策的誤解誤讀！”內蒙古錫林郭勒盟醫療保障局稱，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實施職工基本醫療保險門診共濟保障機制，制度規定：門診統籌待遇標準是在一個自然年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內的普通門診醫療費用按政策結算。2024年，參保職工的門診費用重新累計，達到起付標準后按規定享受門診統籌待遇。因此，并不存在“報銷額度清零”和“政策取消”的說法。

據介紹，職工醫保門診統籌覆蓋參加職工基本醫療保險的所有人員，即在職職工、退休人員和靈活就業人員都可以享受錫林郭勒盟職工醫保門診統籌待遇。參保職工在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內藥品、醫用耗材和醫療服務項目的普通門診費用，超過起付標準的，納入統籌基金支付范圍。支付限額不結轉、不累加到次年年度。

此前，一則關于“呼和浩特市醫保門診統籌截止到11月20日左右”的傳言也在網上傳播。記者從呼和浩特市醫療保障局了解到，根據2022年6月30日呼和浩特市人民政府辦公室印發，2022年10月1日起施行的《呼和浩特市建立完善職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》相關規定，門診統籌待遇標準是在一個自然年度內，參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內的普通門診醫療費用按政策結算。

呼和浩特市醫療保障局相關負責人表示，根據規定，2023年呼和浩特市醫保門診統籌待遇享受期為1月1日到12月31日。

相關部門提醒，及時關注當地醫療保障局官方微信公眾號或官方網站，第一時間知曉醫保政策動態調整權威信息，提高自己的信息識別能力，不被未經證實的消息所迷惑，做到不信謠、不傳謠、不造謠！

湖南

“職工門診統籌額度再不用完，12月底就要清零了”

“要抓緊時間用，不然白白浪費了”

最近，大家在部分微信群、微信朋友圈看到的這類醫保話題，也對醫保統籌額度是否會清零產生了疑問。12月19日，記者從湖南省醫保局了解到，這類的說法是對醫保政策的誤解。

湖南省醫保局相關負責人表示，醫保年度報銷額度，就是在一個自然年度內，參保人發生的醫療費用可按規定由醫保統籌基金報銷的最高支付限額。在新的自然年度，職工醫保普通門診統籌年度報銷額度根據新的統計數據進行更新，確保參保人獲得持續充分的額度保障。換句話說，2023年結束進入2024年后，參保人的門診統籌年度報銷額度將根據2024年新的統計數據進行更新，進入新的自然年度進行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”、“浪費”、“用不完還有錢退”說法。

準確地講，門診報銷限額只是一個參保年度內參保人門診就醫可報銷的最高支付標準，而不是每個人都要報到最高限額。這和醫保的住院報銷限額是一個道理，如參保職工住院基本醫療和大病保險最高支付限額65萬元，并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元，而是生病住院治療時在一個參保年度內基本醫保和大病保險累計最高報銷65萬元。門診報銷最高限額也是同樣的道理。

同時，使用門診統籌看病購藥需有醫生處方，方可享受門診統籌待遇；所購藥品必須是納入醫保目錄的藥品才可以醫保報銷；定點醫藥機構開展門診報銷不得減免患者自負費用；定點醫藥機構應嚴格校驗參保人身份信息。通俗地講：參保患者確因疾病到定點醫藥機構看門診，才能使用門診統籌額度，且個人需自付一定比例。醫保部門將對使用門診統籌基金實行全方位監管，防止醫保基金“跑冒滴漏”。

職工醫保門診統籌是一項利好政策，但參保人也不必抱著“不用白不用”的想法盲目使用。該項報銷必須符合門診統籌政策，且個人需自付一定比例，不允許在沒有確診疾病的情況下報銷，各定點醫藥機構和參保人應共同遵守職工醫保門診統籌相關規定。參保人應根據實際情況，理性使用！

湖南省醫保局提醒，醫保基金是全體參保人共同使用的“看病錢”“救命錢”！千萬不要為了“薅羊毛”，違規使用醫保基金！

江西

近日，有抖音賬號傳言“江西藥店已停止統籌額度支付”。經核實，該傳言為網絡虛假謠言。據初步調查，近期一些定點零售藥店受利益驅動，曲解醫保門診統籌政策，錯誤宣傳“門診統籌不用，年底額度將清零”，甚至通過互聯網醫院違規線上開具處方套取門診統籌基金，給門診統籌政策實施和醫保基金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫療保障部門已對相關互聯網醫院和定點零售藥店進行核查，發現有部分互聯網醫院超執業范圍開具中藥飲片、未問診直接開方、對同一患者一天多次開具處方等處方管理不規范、診療流程不規范的問題，正在按程序依法依規嚴肅處理。相關互聯網醫院和定點零售藥店也正在按要求進行整改。

根據國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動實施職工基本醫保門診共濟保障機制，明確職工門診統籌待遇標準，即在一個自然年度內，參保職工在定點醫藥機構發生的政策范圍內的普通門診醫療費用按政策納入統籌基金報銷。今年7月，江西省對該政策進行了優化調整：一個自然年度內，職工普通門診統籌的起付線由600元降低至300元；職工普通門診統籌的支付比例提高5個百分點，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫療機構的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點零售藥店的支付比例按照一級及以下醫療機構支付比例執行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫保定點醫療機構開具的處方，在定點醫療機構或定點零售藥店購藥并享受門診統籌報銷待遇；對需要通過互聯網醫院開處方并在定點零售藥店購藥的，互聯網醫院應按處方管理辦法規定，對患者進行合理診療，先診療后開處方；藥店藥師應按規定審核處方，審核無誤后才能售藥，嚴禁先售藥后補方套取門診統籌基金的行為。目前，該政策仍在執行中，未作調整。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。在此特別聲明，全省醫保定點醫療機構和定點零售藥店要嚴格遵守國家法律法規，嚴禁收集、滯留參保人醫療保障憑證，嚴禁引導、誘使參保人集中刷卡購藥，嚴禁將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，嚴禁誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。凡通過數據分析、群眾舉報、現場檢查等發現醫保結算數據不合理增長，疑似存在違規集中刷卡的定點醫療機構和定點零售藥店，醫保部門將先行暫停其醫保服務，暫停醫保費用結算，并立即與公安、衛健等部門開展聯合檢查，一經查實將嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關處理。

門診統籌報銷應符合門診統籌政策，且個人需自付一定比例。我們也特別提醒廣大參保人不信謠不傳謠，根據實際情況理性就醫購藥，不得利用醫療保障憑證購買生活用品、保健品，不得將非醫保、非門特藥品串換為醫保、門特藥品，不得將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用或使用他人醫療保障憑證，不得利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益等，以上行為一經查實將追回違法所得，情節嚴重的將移交司法機關處理。

（綜合：經濟日報、瀟湘晨報、江西醫療保障微信公號）